Você é elegível para o subsídio premium COBRA se perder a cobertura devido a uma redução de horas ou rescisão involuntária do emprego. Seu empregador deve tratar “indivíduos elegíveis para assistência” que tenham cobertura COBRA durante o período de subsídio de seis meses como tendo pago seus prêmios integralmente. Se, no entanto, você for elegível para outra cobertura de plano de saúde de grupo ou Medicare, perderá a elegibilidade para o subsídio COBRA. Você é obrigado a declarar sua elegibilidade para outra cobertura do plano COBRA e enfrentará uma penalidade fiscal se não o fizer.

• A divulgação é exigida mesmo que a cobertura de medicamentos prescritos seja oferecida apenas a funcionários ativos e não a aposentados.
• Terceiro, o indivíduo deve estar incapacitado em algum momento durante os primeiros 60 dias de cobertura de continuação COBRA, independentemente de a incapacidade ter começado antes ou durante esse período.
• Grandes empregadores nos EUA, aqueles com 50 ou mais trabalhadores em tempo integral, são obrigados a fornecer seguro saúde aos seus funcionários qualificados, pagando uma parte dos prêmios do seguro.
• Os beneficiários qualificados têm direitos eleitorais independentes e, portanto, cada um deles deve ser notificado.

Os beneficiários habilitados deverão comunicar a sua eleição à administração do plano, de acordo com as instruções constantes do edital de eleição. Os beneficiários qualificados devem ter um período de escolha de pelo menos 60 dias durante o qual cada beneficiário qualificado pode escolher se deseja optar pela cobertura COBRA. Este período é medido a partir da data do evento de qualificação ou da data em que o aviso de eleição COBRA é fornecido, o que for posterior. Um empregador sujeito aos requisitos COBRA é obrigado a notificar o administrador do plano de saúde do grupo no prazo de 30 dias após o término do emprego do funcionário ou a redução das horas de trabalho. No prazo de 14 dias após essa notificação, o administrador do plano é obrigado a notificar o indivíduo sobre os seus direitos COBRA. Se o empregador também for o administrador do plano e emitir avisos COBRA diretamente, o empregador terá todo o período de 44 dias para emitir um aviso eleitoral COBRA. Supondo que todos os prêmios exigidos sejam pagos, a cobertura COBRA começa na data do evento qualificado, e a duração do período de cobertura COBRA dependerá do tipo de evento qualificado que fez com que o beneficiário qualificado perdesse a cobertura do plano de saúde em grupo.

Custos Do Medicare

Muitos estados têm leis semelhantes à COBRA, incluindo aquelas que se aplicam a seguradoras de saúde de empregadores com menos de 20 funcionários (às vezes chamadas de mini-COBRA). Verifique com o escritório do comissário de seguros do seu estado se essa cobertura está disponível para você. A partir de 2020, os planos Medicare Advantage foram autorizados a incluir benefícios de telessaúde como parte do pacote básico de benefícios – além do que era permitido pelo Medicare tradicional antes da emergência de saúde pública da COVID-19. Estes benefícios são apresentados na figura acima, embora os seus custos estejam incluídos na proposta e não sejam cobertos por descontos ou prémios suplementares. Além disso, os planos Medicare Advantage podem oferecer benefícios suplementares de telessaúde por meio de tecnologias de acesso remoto e/ou serviços de telemonitoramento, que podem ser usados ​​para os serviços que não atendem aos requisitos de cobertura do Medicare tradicional ou aos requisitos para os benefícios de telessaúde como parte do plano básico. Pacote de benefícios (como a exigência de estar coberto pelo Medicare Parte B quando fornecido pessoalmente).

• COBRA significa Lei de Reconciliação Orçamentária Omnibus Consolidada de 1985, uma lei federal que exige que as empresas com 20 ou mais funcionários permitam que continuem com sua cobertura de seguro saúde em grupo por até 18 meses após eles ou seu cônjuge deixarem o emprego.
• Os patrocinadores do plano também devem divulgar ao CMS, anualmente e em determinados momentos, se a cobertura que oferecem é credível ou não.
• A lei não se aplica, contudo, a planos patrocinados pelo governo federal ou por igrejas e certas organizações relacionadas com igrejas.
• A partir da data do evento de qualificação, a cobertura COBRA se estende por um período limitado de 18 ou 36 meses, dependendo dos cenários aplicáveis.

Os planos Medicare Advantage podem ser atraentes para os beneficiários porque normalmente oferecem benefícios extras, como odontológicos, oftalmológicos e auditivos, muitas vezes sem nenhum prêmio adicional, com a compensação de redes de provedores mais restritivas e maior uso de ferramentas de gerenciamento de custos, como autorização. O grande número de planos apresenta oportunidades (para comprar uma melhor cobertura) e desafios (para decifrar diferenças potencialmente importantes entre os planos), embora uma minoria de inscritos no Medicare Advantage compare os planos durante o período de inscrições abertas. As seguradoras são atraídas para o mercado Medicare Advantage porque é rentável em relação a outros mercados de seguros de saúde, e isto tem um custo para o Medicare, na medida em que o Medicare paga actualmente ao Medicare Advantage 104% dos custos tradicionais do Medicare, em média, de acordo com o MedPAC. À medida que o mercado continua a crescer e o número de matrículas continua a aumentar, será cada vez mais importante avaliar até que ponto o Medicare Advantage está a servir os beneficiários em termos de custos, qualidade, benefícios e resultados para os pacientes, bem como quão bem é a atual metodologia de pagamento do Medicare para o Medicare. No entanto, se a data da determinação da incapacidade for anterior à data do evento de qualificação COBRA, um beneficiário qualificado poderá cumprir o requisito de 60 dias notificando o administrador do plano sobre a determinação da incapacidade dentro de um período alternativo de 60 dias especificado pelo plano, como dentro do período eleitoral COBRA de 60 dias. De acordo com o COBRA, ex-funcionários, cônjuges, ex-cônjuges e filhos dependentes devem ter a opção de continuar a cobertura de seguro saúde a taxas de grupo, que de outra forma seriam encerradas.

Cônjuges

Beneficiários abrangidos pelo aviso e explicam o direito separado e independente de cada pessoa de eleger a cobertura COBRA. Para os candidatos qualificados, as regras COBRA prevêem a oferta de cobertura idêntica àquela que o empregador oferece aos seus empregados atuais. Qualquer alteração nos benefícios do plano para funcionários ativos também se aplicará aos beneficiários qualificados. Todos os beneficiários COBRA qualificados devem ter permissão para fazer as mesmas escolhas que os beneficiários não-COBRA. Essencialmente, a cobertura de seguro para os actuais empregados/beneficiários permanece exactamente a mesma para ex-funcionários/beneficiários no âmbito do COBRA. Mesmo que você renuncie à cobertura, poderá mudar de ideia se for dentro do período eleitoral de 60 dias. O segundo evento só pode ser um segundo evento qualificado se fizer com que o beneficiário qualificado perca a cobertura do plano na ausência do primeiro evento qualificado.



O valor máximo cobrado dos beneficiários qualificados não pode exceder 102 por cento do custo do plano para indivíduos em situação semelhante cobertos pelo plano que não tenham incorrido em um evento de qualificação. No cálculo dos prémios COBRA, o plano pode incluir os custos pagos pelo empregado e pelo empregador, mais 2 por cento adicionais para custos administrativos. “Eventos de qualificação” são eventos que fazem com que um indivíduo perca a cobertura de saúde em grupo. O tipo de evento de qualificação determina quem são os beneficiários qualificados e o período de tempo que um plano deve oferecer cobertura continuada. Um plano pode sempre optar por fornecer períodos mais longos de cobertura continuada e/ou contribuir para o custo.

Como Posso Mudar Para O Medicare Se Estou No COBRA Agora?

As regras do plano para registrar reivindicações de benefícios e apelar de quaisquer recusas de reivindicações também se aplicam. Isto significa que se você e o seu cônjuge tiverem direito a optar pela cobertura de continuação, cada um poderá fazer uma escolha diferente. O plano deve permitir, entretanto, que você ou seu cônjuge elejam a cobertura de continuação em nome de todos os outros beneficiários qualificados para o mesmo evento de qualificação, se a eleição não especificar que é apenas para cobertura própria.

• Normalmente, o empregador é responsável por notificar o administrador do plano sobre um evento que seja a morte de um funcionário coberto ou que o funcionário coberto tenha direito aos benefícios do Medicare.
• Quando você perde seu plano de saúde devido a um evento qualificado, você pode adquirir cobertura para si mesmo por meio do health.gov, do mercado de seguros do governo federal ou do mercado do seu estado, se houver.
• Um plano de saúde em grupo não pode exigir o pagamento de qualquer período de cobertura de continuação COBRA antes de 45 dias após o dia em que o beneficiário qualificado fez a escolha inicial para cobertura de continuação.
• A notificação deve ser dada o mais rápido possível após a decisão ser tomada e deve descrever a data em que a cobertura será encerrada, o motivo da rescisão e quaisquer direitos que o beneficiário qualificado possa ter, de acordo com o plano ou a lei aplicável, para eleger um grupo ou indivíduo alternativo cobertura.
• Se o empregador também for o administrador do plano e emitir avisos COBRA diretamente, o empregador terá todo o período de 44 dias para emitir um aviso eleitoral COBRA.
• De acordo com a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA), se você ou seus dependentes perderem a elegibilidade para cobertura de saúde em grupo, incluindo cobertura continuada, você poderá se inscrever especialmente em outra cobertura de saúde em grupo sem esperar até a próxima temporada aberta.

Além disso, o período estendido de COBRA termina se houver uma determinação final nos termos do título II ou XVI de que o indivíduo não está mais incapacitado. Os administradores do plano, ao receberem notificação de um evento de qualificação, devem fornecer um aviso de eleição aos beneficiários qualificados sobre seu direito de eleger a cobertura COBRA. Como os beneficiários qualificados têm direitos eleitorais independentes, os administradores do plano devem incluir um aviso de eleição separado para cada beneficiário qualificado em uma única correspondência endereçada ao empregado e ao cônjuge ou, se um único aviso for enviado, deve identificar claramente todos os beneficiários qualificados.

Beneficiários Qualificados

(O empregador ou o administrador do plano devem fornecer um aviso inicial dos direitos COBRA quando um indivíduo inicia a cobertura do plano e novamente após um evento de qualificação COBRA.) Um aviso de “direitos” COBRA deve abordar todos os requisitos para os quais um indivíduo é responsável por eleger e manter a cobertura de continuação COBRA pelo período máximo. Um plano não pode responsabilizar um indivíduo pelos requisitos relacionados ao COBRA quando o plano não cumpre sua obrigação legal de informar um indivíduo desses requisitos. A partir da data do evento de qualificação, a cobertura COBRA se estende por um período limitado de 18 ou 36 meses, dependendo dos cenários aplicáveis. Um funcionário ou beneficiário qualificado deve notificar o administrador do plano sobre um evento qualificado no prazo de 60 dias após o divórcio (ou separação judicial, se isso resultar na perda da cobertura do plano) ou quando um filho deixar de ser coberto como dependente pelas regras do plano. Além disso, um beneficiário qualificado deve notificar o administrador do plano no prazo de 60 dias sobre esses eventos, quando ocorrerem durante o período inicial de cobertura de 18 ou 29 meses, a fim de se qualificar para uma extensão do período de cobertura para 36 meses.

• No entanto, quando um trabalhador regressa da licença, o trabalhador tem direito a ser reintegrado nas mesmas condições de antes de gozar a licença, incluindo coberturas familiares ou dependentes, sem qualquer período de carência, exame físico, exclusão de condições pré-existentes, etc. .
• (Geralmente, esta é a mesma cobertura que você tinha imediatamente antes do evento de qualificação.) Você deve receber os mesmos benefícios, opções e serviços que um participante ou beneficiário em situação semelhante recebe atualmente no plano, como o direito durante uma inscrição aberta temporada para escolher entre as opções de cobertura disponíveis.
• Estes benefícios são apresentados na figura acima, embora os seus custos estejam incluídos na proposta e não sejam cobertos por descontos ou prémios suplementares.
• Durante esse período, você e seu cônjuge podem optar pelo plano do empregador em vez da cobertura COBRA.
• Você é obrigado a declarar sua elegibilidade para outra cobertura do plano COBRA e enfrentará uma penalidade fiscal se não o fizer.

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