A avaliação do risco de cancro da mama é muito importante para identificar as mulheres que podem beneficiar de uma vigilância mais intensiva do cancro da mama; no entanto, não existe uma abordagem padronizada para a avaliação do risco de câncer de mama em consultório nos Estados Unidos. Isto pode levar à perda de oportunidades para identificar mulheres com alto risco de cancro da mama e pode resultar na aplicação de recomendações de rastreio de risco médio a mulheres de alto risco. Cada mulher possui fatores socioeconômicos e fisiobiológicos únicos que exigem um rastreamento personalizado do câncer de mama. História pessoal e familiar, testes genéticos para genes de alto risco, pontuação de risco poligênico com polimorfismos validados e interpretação de mamografia guiada por IA e DL (MMG) serão aproveitados para estimar o risco de câncer de mama e adaptar a frequência de rastreamento.

• Também é importante reconhecer que os modelos de decisão pressupunham adesão perfeita (100%) ao rastreio, acompanhamento de resultados anormais e tratamento do cancro da mama detectado no rastreio para cada paciente.
• Como as diferentes agências variam nas suas recomendações quanto ao momento ideal para iniciar o rastreio do cancro da mama em mulheres entre os 40 e os 49 anos de idade, este ensaio pode fornecer informações críticas para orientar a prevenção primária para este grupo de pacientes.
• As recomendações relacionadas para cada categoria de mulheres de alto risco eram diferentes, o que trouxe algumas dificuldades à implementação do rastreio do cancro da mama para mulheres de alto risco nas áreas com poucos recursos.
• Em 2019, quase 82% do câncer de mama foi diagnosticado entre mulheres com idade ≥ 50 anos nos Estados Unidos [40] .

Eles também descobriram que um modelo de pontuação de risco poligênico poderia ser formulado para o câncer de próstata, também para homens com PVs BRCA1 ou BRCA2 [134]. Foram levantadas preocupações de que o rastreio estratificado pelo risco representa o perigo de que muitos cancros da mama possam ser “perdidos” por não rastrear mulheres que se acredita estarem em baixo risco [84, 144]. A estratificação pode levar a mudanças na estratégia de imagem, como o aumento do uso de ressonância magnética suplementar, que evidências de ensaios randomizados sugerem reduzir as taxas de câncer de intervalo em mulheres com tecido mamário extremamente denso [145]. Evidências recentes de ressonância magnética abreviada suplementar em mulheres com risco médio com mamas densas e resultados negativos de tomossíntese digital parecem aumentar a taxa de detecção de câncer prevalente (até 27,4 por 1.000 mulheres), mas os benefícios de sobrevivência ainda não foram quantificados [146]. Com o advento dos estudos de associação genômica ampla (GWAS), desencadeados pela conclusão do Projeto Genoma Humano em 2003, surgiram a capacidade tecnológica e o financiamento para descobrir milhares de variantes genéticas, principalmente variantes de nucleotídeo único (SNVs), também conhecidas como variantes de nucleotídeo único (SNVs).

As Variantes Prejudiciais Em BRCA1 E BRCA2 São Mais Comuns Em Certas Populações Raciais/étnicas Do Que Em Outras?

No entanto, as recomendações sobre idade, métodos e intervalos de triagem variaram de acordo com diferentes diretrizes devido a diferentes instituições, evidências baseadas e processos de desenvolvimento. Até onde sabemos, atualmente não se sabe quantos países emitiram diretrizes de rastreio do cancro da mama e as diferenças entre essas diretrizes emitidas. Além disso, revisões sistemáticas anteriores de diretrizes internacionais de rastreio do cancro da mama foram limitadas pela data de publicação e pela população de rastreio e não analisaram sistematicamente as recomendações de rastreio para a população com diferentes riscos de cancro da mama [[10], [11], [12]]. Estimativas mais simplistas de risco relativo em um pequeno número de covariáveis ​​tendem a ser usadas como mecanismo de estratificação, como ‘história familiar positiva’ ou categoria de densidade mamária, ou usam abordagens mais diretas para determinar mulheres de ‘alto risco’, como o relativo risco de 2,0 ou superior.



Para as mulheres que são testadas anualmente durante um período de 10 anos, cerca de 50% terão um resultado anormal na mamografia que não é cancro [9,10]. Anormalidades na triagem geralmente levam a exames de imagem adicionais e biópsias mamárias; essas biópsias não são benignas para a mulher e podem resultar em angústia, cicatrizes, desfiguração e ansiedade duradoura [11,12,13,14]. Vários comentadores consideraram que a USPSTF foi inconsistente ao alargar uma recomendação “B” às mulheres com idades compreendidas entre os 70 e os 74 anos, mas ao atribuir uma declaração “I” às mulheres com 75 anos ou mais. Estes comentadores observaram que, embora a USPSTF tenha explicado que os dados dos ensaios eram inconclusivos para mulheres com cerca de 70 anos, os dados de modelização poderiam apoiar a extensão do benefício observado em mulheres mais jovens a esta faixa etária.

O Que São Testes De Triagem?

A USPSTF considerou os dados do ensaio, que eram sugestivos, mas não definitivos, mostrando um benefício para a mamografia nesta faixa etária no contexto dos dados de modelagem, que também sugeriram um benefício absoluto na mortalidade por câncer de mama (com danos adicionais razoáveis) com a extensão de triagem para essa faixa etária. Contudo, em mulheres com 75 anos ou mais, não existem evidências diretas sobre os benefícios da mamografia de rastreio; nenhum ensaio clínico de rastreio inclui esta população.2 Portanto, neste caso, a avaliação da USPSTF não poderia basear-se numa base de dados empíricos acrescidos de informação suplementar, mas teria de ser inteiramente baseada em modelos de decisão. A USPSTF não utiliza apenas evidências de modelos para estabelecer que um serviço clínico preventivo é eficaz ou prejudicial; em vez disso, utiliza a modelação como uma extensão importante que se baseia na evidência observada. Tópicos relacionados ao câncer de mama baseados em evidências nas diretrizes do CDC e nas recomendações da USPSTF. Definimos tópicos específicos do câncer de mama como 1) quimioprevenção para mulheres com alto risco de câncer de mama e 2) avaliação de risco genético, testes e triagem para mutações genéticas de suscetibilidade ao câncer de mama 1 e 2 (BRCA 1/2).

• Em nosso estudo, 17 das 23 diretrizes relataram o uso de oito sistemas de classificação diferentes para avaliar a qualidade da evidência e a força das recomendações, o que de certa forma impediu a implementação das diretrizes e causou confusão na prática clínica.
• À medida que os custos diminuíram e os benefícios de conhecer o estado PV de uma pessoa são claros, tem havido apelos para o rastreio populacional de BRCA1 e BRCA2, bem como de outros genes de cancro de alto risco [116].
• A Força-Tarefa de Serviços de Prevenção dos EUA (USPSTF) recomenda a triagem bienal para mulheres de risco médio, começando entre 50 e 74 anos de idade [32].
• Fatores genéticos, farmacológicos e ambientais ou de estilo de vida afetam o risco de cancro da mama, verificando-se heterogeneidade em termos dos riscos individuais das mulheres e dos riscos representados por tumores individuais.
• Os testes genéticos de genes hereditários de câncer de mama e ovário altamente penetrantes, discutidos abaixo, são usados ​​para identificar indivíduos de alto risco que se beneficiariam de um rastreamento mais agressivo.

A maioria dos países utiliza uma estratégia de rastreio da mama ao nível da população baseada na idade que reduz a mortalidade por cancro da mama, mas não tem em conta a grande variação nos riscos de cancro de cada mulher [15,16,17,18]. A identificação das mulheres com maior risco de cancro da mama pode permitir a intensificação direccionada da detecção precoce ou das medidas preventivas e reduzir o fardo para a saúde pública desta doença maligna comum. Motivado por tais fatores, o rastreio mamário “estratificado pelo risco” surgiu como um conceito no qual as decisões de oferecer rastreio ou a determinação da frequência e modalidade do rastreio (por exemplo, desde mamografia/tomossíntese até imagem por ressonância magnética [MRI]) são guiadas por estimativas precisas. Logicamente, o rastreio estratificado pelo risco visaria a intervenção naqueles que têm mais a ganhar e reduziria ou interromperia o rastreio naqueles que ganhariam poucos benefícios, potencialmente também informados pelas evidências de custo-eficácia. Em agosto de 2012, Nova York se tornou o quarto estado a promulgar legislação obrigando todos os imageadores de mama a notificar por escrito seus pacientes com parênquima mamário denso. Há legislação semelhante pendente em 13 outros estados, e a deputada Rosa DeLauro (D-Connecticut) apresentou o HR 3012 neste 112º Congresso para estender o mandato a nível nacional. O tecido mamário altamente denso reduz a sensibilidade do rastreio mamográfico de rotina e é, por si só, um factor de risco significativo para o cancro da mama.

Outras Mutações Genéticas Herdadas

Este modelo inclui informação genética (mutação de BRCA e outros genes de susceptibilidade ao cancro da mama) e originalmente nove outros factores, nomeadamente, idade, história familiar, menarca, idade do primeiro parto, menopausa, hiperplasia atípica, carcinoma lobular in situ, altura e corpo índice de massa (IMC) [12]. Num estudo de validação, com a adição da densidade mamográfica, a precisão discriminatória deste modelo melhorou de 0,59 (IC 95%, 0,56–0,61) para 0,61 (IC 95%, 0,58–0,63) [13]. Atualmente, a caracterização funcional não pode ser independente para determinar a patogenicidade de variantes em genes como BRCA1 e BRCA2 (77). O consórcio Rede Baseada em Evidências para a Interpretação de Alelos Mutantes de Linha Germinativa (ENIGMA) foi formado para facilitar a classificação de variantes (154). Além disso, a ENIGMA e outros desenvolveram modelos estatísticos multifatoriais que auxiliam na classificação de variantes, considerando em conjunto dados clínicos e genéticos, como história familiar, co-segregação de doenças em famílias e características histológicas de tumores [155,156,157].

• Embora um modelo com uma AUC de 0,5 na sua população-alvo não possa ser informativo, uma AUC elevada num estudo de desenvolvimento/avaliação de modelo não garante utilidade na orientação do rastreio baseado no risco.
• No geral, foi desenvolvida uma série de modelos de predição clínica que poderiam ser utilizados para orientar o rastreio estratificado de risco, alguns dos quais estão a ser avaliados em ensaios de rastreio personalizado.
• Os modelos avaliaram a estratificação da intensidade do rastreio com base em factores de risco clássicos, como história familiar, classe de densidade mamária, idade ou risco relativo com base em pontuações de risco poligénico.
• No entanto, as recomendações sobre idade, métodos e intervalos de triagem variaram de acordo com diferentes diretrizes devido a diferentes instituições, evidências baseadas e processos de desenvolvimento.
• As mulheres no percentil mais baixo de risco tinham apenas um risco estimado de câncer de mama ao longo da vida de apenas 2%.

A USPSTF atualizou as suas diretrizes e agora recomenda a mamografia a cada 2 anos, isoladamente ou com exame clínico das mamas, para mulheres com 50 anos ou mais que apresentam risco médio de câncer de mama. Alguns comentadores consideraram que a USPSTF não considerou as evidências observacionais disponíveis sobre a eficácia do rastreio mamográfico e que a avaliação da USPSTF se baseia, portanto, em informações desatualizadas, resultando numa subestimação dos atuais benefícios do rastreio. A revisão sistemática de evidências, que serviu de base para esta declaração de recomendação, abrangeu tanto ECRs quanto estudos não experimentais de rastreamento mamográfico. Quase 200 estudos observacionais, incluindo 83 que avaliaram especificamente os benefícios da mamografia de rastreamento, foram incluídos na revisão.2 A USPSTF concorda que é importante considerar evidências mais contemporâneas sobre o rastreamento do câncer de mama, dada a idade dos ECRs disponíveis, e revisou ambos. Conforme observado na seção Discussão, os ECRs de rastreamento mamográfico geralmente encontraram reduções relativas menores na mortalidade por câncer de mama do que os estudos observacionais, embora as estimativas destes últimos variem.

1 Teste Genético Para Genes Hereditários De Câncer De Mama E Ovário (HBOC)

As abordagens de modelagem utilizadas incluem modelagem matemática [29], regressão estatística [49, 50] ou técnicas de “aprendizado de máquina” [51]. Se não tiverem iniciado o rastreio aos 40 anos, devem começar o rastreio com mamografia o mais tardar aos 50 anos. A decisão sobre a idade para iniciar o rastreio mamográfico deve ser tomada através de um processo de tomada de decisão partilhado.


Manuela
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